| No | Np Bpjs | No RM | Nama Pasien | Alamat | Aksi |
| 1 | 000000671667266 | 0009730 | Muhammad Ariza juniardi | kalirejo Kajen kab. Pekalongan Jawa Tengah | |
| 2 | 000000671615627 | 0009732 | Maulana Ibrahim | kertijayan Kajen kab. Pekalongan Jawa Tengah | |
| 3 | 000000671818920 | 0009733 | Ahmad Mirzano | wonoyoso Buaran kab. Pekalongan Jawa Tengah |